患者基本信息

患者姓名：XXX

性别：女

年龄：XX岁

就诊日期：2025年01月03日

主要症状：发热、咳嗽、乏力

接诊医生记录

今日接诊的是一位中年女性患者，因发热、咳嗽及全身乏力来到发热门诊就诊，患者体温较高，表现出明显的呼吸道疾病症状。

医生问诊过程

1、询问患者是否有近期旅行史或接触史，以排除新冠病毒感染的可能性，患者否认有旅行史，并表示近期未接触已知感染者。

2、询问患者症状持续时间、病情变化情况，患者表示发热已持续三天，咳嗽逐渐加重，伴有全身乏力。

3、询问患者既往病史及用药情况，了解是否有慢性疾病及药物过敏史，患者表示有轻度高血压，长期服用药物控制良好。

医生诊断过程

根据患者的症状、体征及流行病学史，医生初步排除新冠病毒感染，考虑患者可能患有普通流感或上呼吸道感染，建议患者进行血常规及胸部X光检查以进一步明确诊断。

医患沟通

医生向患者详细解释了目前的病情判断及建议的检查方案，强调了检查的重要性，以明确病情并制定相应的治疗方案，患者表示理解并同意进行医生建议的检查。

医生也向患者解释了可能的疾病进展情况和治疗方案，包括药物治疗及生活方式的调整建议，特别提醒患者注意保持良好的休息和饮食习惯，以利于病情恢复。

患者反馈及疑虑

患者在了解病情及治疗方案后，表示对医生的诊断和建议表示信任，患者也提出了自己的疑虑，如担心治疗费用、治疗时间等，医生针对患者的疑虑进行了详细的解答，并提供了相关的医疗政策和咨询服务。

医生建议与嘱咐

1、嘱咐患者按照医嘱按时服药，注意药物的不良反应。

2、建议患者保持良好的作息和饮食习惯，避免过度劳累。

3、提醒患者注意病情变化，如有加重或持续不适，及时复诊。

4、告知患者检查结果出来后，需再次到门诊进行复诊，以便调整治疗方案。

本次医患沟通顺畅，患者对医生的诊断和建议表示满意，医生也详细了解了患者的病情及病史，为制定合适的治疗方案打下了基础，在接下来的治疗过程中，医生将继续关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者能够得到有效的治疗。

附录

本沟通记录附有相关检查报告单、医嘱及患者签字等文件，以确保沟通内容的真实性和准确性。

后续计划

1、患者将按照医生建议进行检查，并将检查结果带回门诊复诊。

2、医生将根据检查结果制定进一步的治疗方案。

3、如患者病情出现变化或不适，将及时就诊，以确保病情得到及时控制。